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姓 名
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性别
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民族
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一寸
免冠
照片
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出生年月
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籍 贯
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入党时间
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职 务
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院（系）专业班级
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学
习
工
作
经
历
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何
时
何
地
受
过
何
种
奖
励
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主
要
事
迹
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学校
党委
意见
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负责人签字： （填报单位盖章）
年 月 日
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省委
教育
工委
审批
意见
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（盖 章）
年 月 日
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序
号
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姓 名
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性
别
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民
族
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入党时间
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院（系）、专业、班级及职务
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1
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张三
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女
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汉
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2013年
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系学生会主席
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2
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李四
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男
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侗
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2013年
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系学生部部长
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